丙类目录将重点考察药品的创新程度、临床价值和患者获益，为商业健康险提供了明确的药品保障范围。这不仅有助于商业健康险产品在医保目录外的市场中发挥更大的作用，还能进一步提升其在医疗费用支付中的占比。例如，对于一些创新药和高值药品，丙类目录的纳入将使商业健康险能够更好地满足患者的需求，提升产品的吸引力。

丙类目录政策的实施，将推动医保数据与商业健康险的深度融合。医保数据赋能能够从产品设计、核保、核赔三大方面帮助商业健康险。例如，在产品设计端，商业健康险公司可以利用医保数据平台上的脱敏数据，校核其定价、出险率、赔付率等关键信息，加速产品迭代开发过程。在核保和核赔环节，医保数据赋能能够有效降低逆向选择风险，确保商业健康险产品的购买者是预期人群，同时降低核赔成本。

丙类目录政策鼓励药企与保险公司联合开发创新支付方案，如分期付款、疗效保险等，并通过数据共享降低赔付风险。这种创新支付模式不仅有助于降低患者的经济负担，还能提升商业健康险的市场竞争力，为行业带来新的增长点。

华福证券的报告指出，国内商业健康险的渗透率有望超越德国和法国，中性预测下医疗险收入的潜在空间为3.1倍，支出端的潜在空间为3.3倍。丙类目录政策的实施将进一步释放医保目录外的市场需求，为商业健康险的发展提供更广阔的空间。

四、丙类目录政策带来的挑战

丙类目录纳入的创新药和高值药品往往价格较高，商业健康险在产品设计和定价时需要更加谨慎。如何在保障患者需求的同时，控制赔付风险，是商业健康险公司面临的重要挑战。此外，丙类目录的动态调整机制也要求商业健康险公司具备快速响应和调整产品的能力。

医保数据赋能虽然为商业健康险带来了诸多便利，但数据共享过程中如何保护参保人的隐私，确保数据安全，是需要解决的关键问题。商业健康险公司需要在利用医保数据的同时，严格遵守相关法律法规，保护参保人的个人信息。

丙类目录政策带来的市场机遇将吸引更多的参与者进入商业健康险领域，市场竞争将进一步加剧。商业健康险公司需要不断提升自身的竞争力，通过创新产品和服务，提升品牌影响力，以应对激烈的市场竞争。

丙类目录政策的实施需要在医保政策和商业保险监管之间找到平衡。商业健康险公司需要密切关注政策动态，确保其业务符合监管要求。例如，商保价格协商机制和赔付率监测机制的实施，将对商业健康险公司的运营提出更高的合规要求。

五、商业健康险的应对准备

丙类目录政策的出台为商业健康险的发展带来了新的机遇与挑战。商业健康险公司应积极应对，通过加强数据能力建设、创新产品与服务、提升风险管理能力和加强行业协同合作，抓住丙类目录政策带来的机遇，应对挑战，推动商业健康险的高质量发展。丙类目录政策的实施将有助于完善我国多层次医疗保障体系，提升商业健康险在医疗费用支付中的占比，为患者提供更全面的保障。

一是加强数据能力建设。商业健康险公司应加强数据能力建设，提升数据处理和分析能力，充分利用医保数据赋能的优势，优化产品设计、核保和核赔流程。同时，应加强数据安全管理和隐私保护，确保数据使用的合法合规。 二是创新产品与服务。面对丙类目录政策带来的机遇，商业健康险公司应积极创新产品和服务，开发更多符合市场需求的健康险产品。例如，可以针对带病体和老年群体开发专属产品，填补市场空白。此外，还应加强与药企的合作，联合开发创新支付方案，提升产品的竞争力。 三是提升风险管理能力。商业健康险公司应提升风险管理能力，通过精细化的风险评估和定价模型，控制赔付风险。同时，应加强与医保部门的合作，共同探索风险管控机制，如商保赔付率监测机制和年度赔付上限设置。 四是加强行业协同合作。丙类目录政策的实施需要商业健康险公司、药企、医保部门等多方协同合作。商业健康险公司应积极参与行业协同合作，通过数据共享、联合开发等方式，共同推动丙类目录政策的落地实施。

六、医药企业如何把握机遇

丙类目录的推出不仅是健康险市场的里程碑，更是中国医药行业转型升级的关键推力。通过政策引导、市场协作与技术创新，中国有望在全球创新药竞争中占据更主动的地位，同时为14亿人口构建多层次、可持续的医疗保障体系。针对丙类药品目录的即将落地，医药企业需结合政策方向和市场变化，从研发、定价、合作、战略布局、政府关系、合规等方面做好准备。

一是，明确产品定位，筛选符合丙类目录要求的品种。丙类目录优先纳入创新程度高、临床价值显著但价格昂贵且超出医保支付能力的药品（如CAR-T疗法、罕见病用药、首创新药等）。企业需评估现有管线中产品的创新性、填补治疗空白的能力，聚焦高临床价值与创新性产品，优先布局未被基本医保覆盖的领域。另外，参考国谈失败案例。分析历年国家医保谈判（国谈）中因价格过高或年治疗费用超基准线而未成功的品种（如2024年国谈失败的13个一类新药），这类药品可能成为丙类目录的候选对象。

二是，优化研发策略，适配商保支付逻辑。差异化研发路径，避免同质化竞争，主动避开同一成分、靶点的过度重复立项，转向临床需求未被满足的领域（如罕见病、肿瘤精准治疗等）。强化药物经济学研究，提升对药品成本效果、长期疗效及患者获益数据的收集与分析能力，为进入丙类目录谈判提供证据支持。

三是，构建多方合作网络，探索创新支付模式。深化与商保公司及第三方平台合作，参与丙类目录的品种评估及支付方案设计，共同探索风险共担、按疗效付费等模式。联动医疗机构与政府资源，通过真实世界数据（RWD）证明药品价值，推动医院端处方意愿；积极参与医保局发起的商保结算价格协商机制。

四是，调整定价与商业化策略。丙类目录药品的商保结算价格需通过医保局组织的多方协商确定，企业需平衡价格与市场准入，预留价格弹性空间，同时避免因过度降价影响研发回报。优化产品生命周期管理，对进入丙类目录的药品，制定分阶段策略，初期通过商保快速覆盖患者，后期通过降价或适应症扩展争取进入医保目录。

五是，关注政策动态，提升政府关系管理和合规能力。跟踪目录调整规则，丙类目录将每年动态调整，企业需实时关注申报流程、评估标准变化及地方惠民保需求差异。防范合规风险，避免因医药购销领域回扣、带金销售等问题被纳入信用评价黑名单，确保产品通过阳光化渠道推广。

六是，强化数据与市场洞察能力。整合疾病与支付数据，利用医保局公开的全国疾病数据，分析区域高发病种，针对性布局丙类目录药品的区域推广。监测商保市场动态，关注惠民保、高端医疗险等产品的赔付压力与保障范围调整，动态优化药品在商保中的覆盖策略。

作者 | 耿鸿武 清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨返回搜狐，查看更多